Die ärztliche Behandlung ist ein Fall des Vertragsrechtes und damit des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Der Arztvertrag ist meist eine Mischform gesetzlicher Vertragstypen und eine Sache des (so nicht existierenden) Verbraucherrechtes. Ohne rechtswirksame Aufklärung durch den Arzt und ohne mündige Einwilligung des Patienten erfüllt jeder ärztliche Eingriff – auch Impfungen! – de jure den Straftatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) und der Verletzung des Grundrechtes auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) sowie des Verstoßes gegen Artikel 3 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte in der von der Generalversammlung der Vereinten Nationen am 10. Dezember 1948 beschlossenen Fassung.
von Norbert Knobloch
Verbraucherrecht als ein eigenes Rechtsgebiet, wie es beispielsweise das Bürgerliche Recht, das Handelsrecht und das Arbeitsrecht darstellen, gibt es in unserem Rechtssystem nicht. Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts vom 1. Januar 2002 sind die so genannten Verbraucherschutz-Gesetze in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) integriert. Das Bürgerliche Gesetzbuch regelt ausdrücklich, wer Verbraucher ist: „Verbraucher ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu einem Zwecke abschließt, der weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden kann.“ (BGB, Buch 1, Abschnitt 1, Titel 1: Natürliche Personen, Verbraucher, Unternehmer; § 13) Verbraucher sind also keine juristischen Personen wie beispielsweise Vereine, Stiftungen, Körperschaften, Gesellschaften etc.
Jeder Bürger schließt im Alltag eine Vielzahl von Verträgen ab, ohne dass ihm dies bewusst ist. Der Kauf einer Tageszeitung, die Anmietung einer Wohnung, die Reparatur eines Kraftfahrzeuges – allen diesen Vorgängen liegen Verträge zugrunde. Ein Vertrag kommt durch Angebot und Annahme zustande. Angebot und Annahme sind Willenserklärungen. Beide brauchen nicht ausdrücklich oder schriftlich abgegeben zu werden, sondern können durch so genanntes konkludentes (schlüssiges) Handeln deutlich gemacht werden. Den meisten Geschäften des täglichen Lebens, die selbst-verständlich und ohne Worte geschehen – der Kauf eines Brotes, eines Hutes oder einer Zeitung zum Beispiel – liegen Verträge durch konkludentes Handeln zugrunde. An die Willenserklärung ist der Betreffende gebunden; sie kann nicht ohne weiteres rückgängig gemacht werden.
Der Gesetzgeber hat dem Bürger im Bürgerlichen Gesetzbuch bestimmte, verschiedene Vertragstypen zur Verfügung gestellt. Der Einzelne ist jedoch nicht darauf angewiesen, die vorgegebenen Vertragstypen zu nutzen. Nach dem Grundsatz der Vertragsfreiheit kann jedermann mit jedem Vereinbarungen (fast) beliebigen Inhalts treffen. Das bedeutet, dass Mischformen von Vertragstypen auftreten können. Das bedeutet auch, dass Verträge geschlossen werden können, die gesetzlich nicht geregelt sind. Die freien Vereinbarungen stoßen an Grenzen dort, wo zwingende gesetzliche Regelungen bestehen, die bestimmte Vereinbarungen vorschreiben oder untersagen. So sind zum Beispiel Verträge, die gegen ein gesetzliches Verbot verstoßen, nichtig (rechtlich unwirksam). Ebenso sind Verträge nichtig, die gegen die guten Sitten verstoßen (§§ 134, 138 BGB).
Die wichtigsten und bekanntesten gesetzlichen Vertragstypen sind Kaufvertrag, Werkvertrag, Dienstvertrag, Mietvertrag und Maklervertrag. Besondere Vertragstypen sind Bankvertrag, Bewirtungsvertrag, Reisevertrag, Unterrichtsvertrag, Versicherungsvertrag und Arztvertrag.
Der Arztvertrag ist in der Regel eine Form des Dienstvertrages. Normalerweise kommt ein Arztvertrag formlos zustande: der Patient sucht den Arzt seiner Wahl auf und gibt dadurch zu erkennen, dass er behandelt werden will. Den Inhalt der Behandlung bestimmt aufgrund seiner (vorausgesetzten) besonderen Sachkenntnis der Arzt. Der Arzt schuldet die Behandlung dem Patienten. Der Patient schuldet dem Arzt die vereinbarte Vergütung für die Behandlung. Ist nichts vereinbart – was die Regel ist –, gelten die Gebührensätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Während der Privatpatient die so errechnete Vergütung selber an den Arzt zu zahlen hat und gegen Rechnungsvorlage bei seiner Privatkasse die Kosten ganz oder zum Teil wieder erstattet bekommt, ist die Rechtslage bei Kassenpatienten anders: Der Vergütungsanspruch des Arztes richtet sich in dem Fall nicht gegen den eigentlichen Vertragspartner, sondern gegen die Krankenkasse. Der Arzt schuldet Privat- wie Kassenpatienten die gleiche ärztliche Sorgfalt und Behandlung. Wünscht ein Kassenpatient aber eine Behandlung, deren Kosten nicht von seiner Kasse getragen werden, da diese Leistung nicht in den Vertrag zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse aufgenommen ist, muss er einen privaten Zusatzvertrag mit dem Arzt abschließen. Die zusätzliche Leistung ist dann vom Kassenpatienten selber aus eigener Tasche an den Arzt zu zahlen.
Ambulante Behandlung: Sowohl Privat- wie Kassenpatient haben das Recht der freien Arztwahl. Für Kassenpatienten ist dieses Recht allerdings dadurch eingeschränkt, dass sie nur Ärzte konsultieren können, die bei ihrer Krankenkasse zugelassen sind. Das ist aber meistens der Fall. Andernfalls muss der betreffende Arzt den Patienten darüber aufklären. Kassenpatienten dürfen den einmal gewählten Arzt während einer laufenden Behandlung „nur aus besonderem Grund“ wechseln. Dies gilt nicht für den Wechsel von einem Arzt einer Fachrichtung zu einem Arzt anderer Fachrichtung, der aus medizinischen Behandlungsgründen notwendig ist. Innerhalb der gleichen Fachrichtung jedoch ist ein Wechsel des Arztes für Kassenpatienten in der Regel ausgeschlossen.
Der Kassenpatient hat dem behandelnden Arzt gegenüber nachzuweisen, welcher Krankenkasse er angehört. Diesen Nachweis erbringt der Kassenpatient mit der Vorlage seiner Versicherungskarte. Bringt er diesen Nachweis nicht bei, so ist der Arzt aufgrund des zustande gekommenen Vertrages berechtigt, eine Privatvergütung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu verlangen.
Seit dem 1. Januar 2004 wird bei ambulanter Behandlung für gesetzlich (zwangs-) versicherte Personen als „Eintrittspreis“ zu jeder ärztlichen Praxis die so genannte Praxisgebühr von € 10,- pro Quartal „fällig“ (zur Verfassungswidrigkeit dieser Nötigung mehr an anderer Stelle). Davon ausgenommen sind Facharzt-Konsultationen auf Überweisungen, Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungs-Untersuchungen sowie Schutzimpfungen. Kinder und Jugendliche sind von allen Zuzahlungen befreit. Die Ärzte kassieren die Praxisgebühr nicht für sich, sondern für die Krankenkassen, fungieren also als Geldeintreiber der Krankenkassen, die wiederum die Handlanger der privaten nationalen und transnationalen Pharma-Industrie und -Lobby sind.
Wichtig: Die Zahlung der Praxisgebühr oder deren Verweigerung hat keinen rechtlichen Einfluss auf den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient. Jeder Arzt ist gesetzlich verpflichtet, den Patienten auch dann zu behandeln, wenn dieser die Praxisgebühr nicht bezahlen kann oder will!
Stationäre Behandlung: Im Gegensatz zu der ambulanten Behandlung, die meist eine Form des Dienstvertrages ist, kann die stationäre Behandlung eine Form des Werkvertrages darstellen – insbesondere dann, wenn im Rahmen einer Operation die Entfernung eines Organs vorgenommen werden soll. Meistens enthält ein Krankenhausvertrag auf stationäre Behandlung Elemente des Dienstvertrages und Elemente des Werkvertrages, ist also eine Mischform. Derjenige Vertrags-bestandteil mit einer Klinik, der die Unterbringung, Verköstigung und pflegerische Versorgung betrifft, ist in jedem Falle als Dienstvertrag anzusehen. Die ärztliche Versorgung ist zum Teil als Dienstvertrag (ebenso wie die ambulante Behandlung), zum Teil als Werkvertrag (wenn ein bestimmtes „Werk“, zum Beispiel eine Operation, geschuldet wird) anzusehen.
Im Regelfall wird ein einheitlicher, allumfassender Krankenhausvertrag mit der Klinik abgeschlossen. Vertragspartei ist dann das Krankenhaus bzw. dessen Träger (Stadt, Gemeinde, karitative Einrichtung etc.). Der Vertrag umfasst nicht nur die Betreuung im Krankenhaus, sondern auch die gesamte ärztliche Behandlung. Dies hat für den Patienten zur rechtlichen Folge, dass bei Fehlern nicht der Arzt, sondern der Krankenhausträger in Anspruch genommen werden muss.
In besonderen Fällen – vor allem bei Privatpatienten! – kann zusätzlich vereinbart werden, dass die ärztliche Behandlung durch einen besonderen Arzt, zum Beispiel durch den Chefarzt, vorgenommen werden soll. Eine solche Vereinbarung berechtigt den betreffenden Arzt, seine Behandlungsgebühren anstelle des Krankenhausträgers selber in Rechnung zu stellen – der Kasse oder dem Patienten. Dennoch ist ein einheitlicher Krankenhausvertrag zustande gekommen; ledig-lich die Vergütung des behandelnden Arztes ist von dem Krankenhausvertrag abgespalten worden.
Mit der Aufnahme in ein Krankenhaus unterwirft sich der Patient den Allgemeinen Geschäfts-bedingungen der Behandlung in Krankenhäusern. Diese hängen entweder an offen zugänglichen Stellen aus oder werden bei der Aufnahme des Patienten diesem oder einem Angehörigen ausgehändigt. Ein Punkt der allgemeinen Geschäftsbedingungen kann beispielsweise die Forderung sein, bei der Aufnahme einen Vorschuß – zum Beispiel fünf- bis zehntägiger Pflegesatz – zu zahlen.
Rechte und Pflichten aus Arztverträgen: Neben der Behandlungspflicht des Arztes und der Vergütungspflicht des Patienten sind bei dem Abschließen eines Arztvertrages noch verschiedene Konditionen zu berücksichtigen und einige Konsequenzen zu beachten: die Aufklärungspflicht und die Schweigepflicht des Arztes, die Mitwirkungspflicht des Patienten und die Haftung des Arztes.
Aufklärungspflicht des Arztes: Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten vor Vertragabschluss über Art, Umfang, Gefahren, Risiken und mögliche Folgen des beabsichtigten ärztlichen Eingriffes (Operation) und der geplanten medikamentösen Behandlung rechtswirksam aufzuklären. „Rechtswirksam“ bedeutet: so ausführlich, umfassend, vollständig und verständlich wie in der gegebenen Situation und für den Patienten notwendig und möglich. Die Aufklärung braucht nicht jedes Detail zu umfassen und hat sich an Auffassungsgabe und Bildungsgrad des Patienten zu orientieren. Der Patient muss erkennbar in die Lage versetzt sein, seine mündige Einwilligung zu geben. Es genügt nicht die nebenbei geäußerte Forderung: „Hier ist die Einwilligungserklärung. Die müssen Sie noch unterschreiben, sonst kann ich Sie nicht behandeln/operieren.“
Unterlässt der Arzt die Aufklärung, kann der Patient in jedem Fall Schadenersatz und Schmerzensgeld nach §§ 823 ff. u. 847 BGB (Haftung aus dem Recht der unerlaubten Handlung) verlangen (siehe Abschnitt Ärztliche Haftung). Dies ergibt sich daraus, dass jeder ärztliche Eingriff ohne rechtswirksame Aufklärung durch den behandelnden Arzt und ohne mündige Einwilligung des Patienten de jure den Straftatbestand der Körperverletzung (§ 223 StGB) erfüllt.
Kann die Einwilligung des Patienten nicht gegeben werden (zum Beispiel von Bewusstlosen, Un-mündigen oder Kindern), ist die Behandlung aber medizinisch dringend notwendig (beispielsweise in Notfällen), so wird die Behandlung im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag durchgeführt. Dem behandelnden Arzt, der in Geschäftsführung ohne Auftrag handelt, steht eigentlich nur der Ersatz seiner Aufwendungen zu (§ 683 BGB); die Rechtsprechung erkennt aber seit langem die übliche Vergütung des Arztes, die ihm auch bei einer einverständlichen Behandlung zustünde, an.
Mitwirkungspflicht des Patienten: Da der Heilungserfolg einer Behandlung auch von dem Verhalten des Patienten abhängt, ist dieser verpflichtet, an der Therapie mitzuwirken. Das beinhaltet u. a. die Wahrnehmung der Behandlungstermine, die Einnahme der Medikamente, die Einhaltung der Diät, die Beachtung der Gebote und Verbote des Arztes usw. Da nach der Rechtsprechung der Arzt nicht für den Behandlungs-Erfolg bezahlt wird (sic!), sondern dafür, dass er seine ärztliche Kunst dem Patienten zur Verfügung stellt, kann er rechtlich nicht dafür verantwortlich gemacht werden, wenn der Patient seine ärztlichen Anweisungen nicht befolgt. Bei nachweislich schweren „Verstößen“ des Patienten gegen die medizinischen Anweisungen des behandelnden Arztes ist dieser berechtigt, den Behandlungsvertrag fristlos zu kündigen. Will der Patient den Arzt aus dem Arztvertrag haftbar machen, so kann sich sein Anspruch entsprechend dem Grad seines eigenen „Mitverschuldens“ mindern (§ 254 BGB), wenn er sich nachweislich nicht an die Weisungen des Arztes gehalten hat.
Schweigepflicht des Arztes: Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, über die ihm in seiner Eigenschaft als Arzt anvertrauten oder bekannt gewordenen Informationen, die in weitestem Sinne mit der Krankheit des Patienten und der Behandlung zu tun haben, zu schweigen. Diese ärztliche Schweigepflicht unterliegt sogar einem strafrechtlichen Gebot. Von dieser Schweigepflicht kann der Arzt nur durch den Patienten entbunden werden. Der Arzt kann von keinem Anderen von seiner Schweigepflicht entbunden werden und auch nicht zur Aussage gezwungen werden – weder durch behördliche noch durch richterliche Anordnung. Ausnahme: bei bestimmten ansteckenden Krankheiten sowie bei schweren Erkrankungen und daraus resultierenden Gefahren für Dritte darf bzw. muss der Arzt sogar die zuständige(n) Behörde(n) informieren. Dies kann zum Beispiel der Fall sein bei Seuchen mit Quarantänepflicht u. bei Erkrankungen, die den Entzug der Fahrerlaubnis des Patienten notwendig machen, um Gefahren für andere Verkehrsteilnehmer abzuwenden.
Ärztliche Haftung für Kunstfehler: Der Arzt schuldet die Behandlung eines jeden Patienten nach dem Stand der „medizinischen Wissenschaft“. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) hat der Arzt bei seiner Behandlung alles zu tun, was nach dem aktuellen Erkenntnisstand der „medizinischen Wissenschaft“ zur Heilung beitragen kann, und alles zu unterlassen, was nach demselben Stand der „Wissenschaft“ die Heilung be- oder verhindern kann und den Patienten gesundheitlich schädigt (Grundsätze des „primum nil nocere“: „zuerst und vor allem nicht schaden“ und „salus aegroti suprema lex“: „das Heil des Patienten ist oberstes Gebot“). Zwischen verschiedenen ärztlichen Behandlungsweisen ist grundsätzlich diejenige zu wählen, die die Gesundheit des Patienten am weitestgehenden schont. Dies bedeutet, dass in der Regel die sicherste Therapie anzuwenden ist. Doch ist der Arzt berechtigt, mit allen Methoden zu therapieren, die „wissenschaftlich anerkannt“ sind. Soweit die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes hier.
An anderer Stelle widerspricht sich der Bundesgerichtshof jedoch selber. In dem BGH-Urteil vom 23. 06. 1993, AZ IV ZR 135/93, das sich auf die Erstattung der Kosten von alternativen, natur-heilkundlichen Diagnose- und Therapie-Verfahren durch Privatkassen bezieht, vertritt der BGH den Standpunkt, das der von schulmedizinischer Seite geprägte Begriff der „wissenschaftlichen Anerkennung“ für die Rechtsprechung nicht relevant (verbindlich) sei. Jede Art der medizinischen Behandlung, ob „wissenschaftlich anerkannt“ oder nicht, habe experimentellen Charakter (sic!). Das heißt nichts anderes, als dass der Begriff der „wissenschaftlichen Anerkennung“ jeder Rechtsgrundlage entbehrt und der anmaßende, arrogante Anspruch von sog. „Fachleuten“ und „Experten“ aus den Reihen der „Schulmedizin“ und der Krankenkassen, zu entscheiden, was „wissenschaftlich anerkannt“ wäre, irrelevant und nichtig ist sowie zurückzuweisen ist. Inzwischen hat auch das Bundessozialgericht den Krankenkassen bedeutet, dass den Versicherten die Erstattung der Kosten alternativer, naturheilkundlicher Diagnose- und Therapiemethoden nicht deshalb verweigert werden dürfe, weil diese (noch) nicht „allgemein wissenschaftlich anerkannt“ seien.
Die Haftung des Arztes für ärztliche Kunstfehler, d. h. für gesundheitliche Schäden des Patienten, die aus einer Fehldiagnose oder einer Behandlung resultieren, geschieht aus zwei Rechtsgründen:
Erstens die Haftung aus Vertrag: Verletzung des Arztvertrages durch positive Vertragsverletzung. Diese Haftung setzt ein Verschulden des Arztes voraus und erstreckt sich auch auf das ärztliche Hilfspersonal. Bei Verschulden haftet der Arzt auf vollen Schadenersatz. Im Falle und im Rahmen der vertraglichen Haftung kann ein Schmerzensgeld jedoch nicht verlangt werden. Ist der Arzt-vertrag aber ein Werkvertrag, so haftet der Arzt auch ohne Verschulden; diese Haftung ist jedoch auf die teilweise oder ganze Reduzierung des ärztlichen Honorars beschränkt (§§ 633, 634 BGB).
Zweitens die Haftung aus dem Recht der unerlaubten Handlung (§§ 823 ff. BGB). Dieser Regressanspruch besteht deshalb, weil jede ärztliche Behandlung, soweit sie in die körperliche Unversehrtheit des Patienten eingreift – sei es durch die Verabreichung von Medikamenten oder durch Operation –, rechtlich mittelbar oder unmittelbar eine Körperverletzung darstellt. Diese Körperverletzung ist juristisch nur gerechtfertigt durch die freiwillige, mündige, rechtswirksame Einwilligung des Patienten. Der Rechtsanspruch nach §§ 823 ff. BGB setzt ein Verschulden des Arztes voraus (z. B. falsche, ungenügende oder fehlende Aufklärung). Im Falle und im Rahmen der Haftung aus unerlaubter Handlung kann auch Schmerzensgeld verlangt werden (§ 847 BGB). Der Patient kann die Ansprüche aus Vertrag und aus unerlaubter Handlung parallel geltend machen.
Nach der Rechtsprechung haftet der Arzt nicht schon deshalb, weil seine Behandlung nicht erfolgreich war. Der Bundesgerichtshof ist der Auffassung, dass der Arzt dem Patienten lediglich die Anwendung seiner „ärztlichen“ bzw. „medizinischen Kunst“ nach bestem Vermögen und mit größter Sorgfalt schulde (eben weil Medizin keine Wissenschaft wie beispielsweise die Mathematik ist, sondern eine Kunst, nämlich die Kunst des Heilens! Vgl. Urteil des BGH vom 23. 06. 1993, AZ IV ZR 135/93); das immer gegebene Risiko einer Behandlung trage der Arzt demnach jedoch nicht.
Grundsätzlich ist leider festzustellen, dass Schadenersatzansprüche gegen Ärzte nur sehr schwer durchzusetzen und Prozesse gegen Ärzte wenig erfolgversprechend sind. Das Hauptproblem bei der Durchsetzung von Ansprüchen aus ärztlichen Kunstfehlern ist in der Praxis die Beweisbarkeit des Fehlers und des Verschuldens des Arztes. Weder Patient noch Richter sind in der Regel sachkundig genug zu erkennen und zu entscheiden, ob ein Kunstfehler vorlag und ob dieser möglicherweise ursächlich für einen gesundheitlichen Schaden war. Medizinische Gutachter, die unabhängig, unbefangen, kompetent und bereit sind, ohne Rücksicht auf eigene Standesinteressen vor Gericht wahrheitsgemäß auszusagen, sind leider sehr selten, sehr schwierig zu finden und auch sehr teuer.
Quelle: Dr. Hans Rudolf Sangenstedt, Ra, Susanne Metzler, Ra, Meine Rechte als Verbraucher, Beck-Rechtsberater im dtv (© 2005 Verlag C. H. Beck oHG und Deutscher Taschenbuch Verlag GmBH & Co. KG), München 2005, 3. Auflage, Stand 1. Januar 2005
